众所周知，胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段[1]。2型糖尿病 （T2DM） 患者在口服降糖药治疗效果不佳或存在使用禁忌，以及在一些应激情况时，需使用胰岛素控制高血糖及降低糖尿病并发症风险，尤其是病程较长时，胰岛素可能是最主要甚至是必须的控糖措施。所以，胰岛素的临床应用至关重要[1]。

  在胰岛素大家族中，基础胰岛素、餐时胰岛素发挥着不同的作用。基础胰岛素的最大的作用是控制非餐时的基础血糖水平[1]。传统的中、长效胰岛素为混悬液，注射前需充分混匀，注射到皮下后由于药物吸收不稳定且血药浓度会出现峰值，很难提供相对平稳、接近生理性分泌模式的基础胰岛素水平[1]。长效/超长效胰岛素类似物能较好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式，无明显的血药峰值，外观为透明澄清液体，注射前无需混匀，每日注射1次能维持药效≥24h，且低血糖 （尤其夜间低血糖） 风险明显低于传统的中、长效胰岛素。

  餐时胰岛素的最大的作用是控制餐后血糖 （PPG） ，包括短效人胰岛素和超短效 （速效） 胰岛素类似物[1]。短效人胰岛素也称常规人胰岛素，与生理性餐时胰岛素分泌模式相比，短效人胰岛素起效慢、维持的时间长，存在延后的低血糖风险，故须在进餐前30~45min皮下注射，以使胰岛素的作用峰值与PPG高峰同步；超短效胰岛素类似物起效更快、达峰时间和峰值维持的时间更短，在更好控制PPG的同时，引起延后性低血糖的风险较低，注射时间更灵活，可在进餐前或餐后立即追加使用，明显提高了病人治疗依从性[1]。

  应该说，基础胰岛素与餐时胰岛素都是胰岛素家族不可或缺的重要成员，临床实践中应根据患者的个体情况，做到合理选择。

  为了更好地控制血糖，医学界一直在探索胰岛素的优化治疗方案，对需要同时补充基础胰岛素与餐时胰岛素的T2DM患者，随即衍生出诸多方案，比如基础-餐时胰岛素治疗方案、预混胰岛素和双胰岛素类似物。

  基础-餐时胰岛素方案即每日注射1次基础胰岛素+3次餐时胰岛素，是比较经典的胰岛素强化治疗方案，推荐选用长效和速效胰岛素类似物，以更贴近生理性胰岛素分泌模式[2]。在开始使用基础-餐时胰岛素方案时，可先采用基础胰岛素+1次餐前 （如主餐） 的餐时胰岛素治疗方案，之后根据血糖控制情况决定是不是在其他餐前加用餐时胰岛素[1]。使用基础-餐时胰岛素方案时，还应该要依据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平分别调整早、午、晚餐前胰岛素用量；根据空腹血糖 （FPG） 调整睡前基础胰岛素用量；每3~5天调整1次，每次调整1~4U，直至血糖达标。

  预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物，可以同时提供基础及餐时胰岛素，但其实际成分仅有一种胰岛素，只是加入了不同比例的鱼精蛋白，鱼精蛋白与短效胰岛素/超短效胰岛素类似物结合，延缓了胰岛素的吸收，使一部分胰岛素 （50%、70%、75%） 变成中效成分[1]。预混胰岛素可兼顾FPG和PPG的控制，但在注射前需要充分混匀，以保证疗效[1]。

  德谷门冬双胰岛素是目前唯一的双胰岛素制剂，其两种活性成分德谷胰岛素、门冬胰岛素具有不一样的药效学作用，在溶液中可保持独立的化学稳定性[3]，门冬胰岛素可快速起效控制PPG水平，德谷胰岛素能更好地控制FPG水平[1]。

  《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》指出，应用德谷门冬双胰岛素 [每日1次（QD）] +口服降糖药与基础胰岛素 （QD） +餐时胰岛素 （QD） +口服降糖药疗效相当，德谷门冬双胰岛素 [每日2次（BID）] +口服降糖药与基础胰岛素 （QD） +餐时胰岛素 （BID或每日3次） +口服降糖药疗效相当[3]，但注射次数更少，更有助于提高患者依从性。

  同时，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可减少肩效应 （即预混胰岛素的中效成分与餐时成分产生的效应叠加） ，更好地模拟生理胰岛素分泌[3]。且德谷门冬双胰岛素使用前无需摇匀，可灵活变动给药时间，只需随主餐给药即可。

  德谷门冬双胰岛素的独特作用机制到底能为T2DM患者带来多大程度的改变？我们用数据说话。

  对于既往未接受胰岛素治疗的患者，有学者进行了一项国际多中心随机研究[4]，将394名T2DM患者随机分为德谷门冬双胰岛素组和预混胰岛素组，两组均是BID给药。随访26周后，与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素在糖化血红蛋白 （HbA1c） 降幅方面达到非劣效性；在降低FPG方面，德谷门冬双胰岛素组比预混胰岛素组低1mmol/L （-1.4~0.6） ，并降低总体低血糖发生率54%、确证性夜间低血糖发生率75%。

  来自我国的一项随机对照研究[5]比较了预混胰岛素控制血糖不佳的543名T2DM患者，转换为德谷门冬双胰岛素或预混胰岛素的临床疗效和安全性。研究结果为，德谷门冬双胰岛素组和预混胰岛素组分别将HbA1c降至6.95%和7.01%，治疗差异为-0.08% （-0.20~0.05） ；但德谷门冬双胰岛素组FPG降低1.42mmol/L （−1.74~-1.10） ，幅度更大，且总体低血糖、夜间确证性低血糖发生率分别降低43%和47%。

  全球多中心Step by Step研究[6]结果显示，使用德谷门冬双胰岛素QD/BID与基础+餐时 （甘精胰岛素+门冬胰岛素） 1~3针相比，德谷门冬双胰岛素达到了相似的HbA1c控制，空腹和餐后自我血糖监测增幅变化相似，但胰岛素日总剂量 （83.4U vs 89.3U；P=0.031） 显著减少，并明显降低夜间低血糖风险39% （P=0.023） 。

  胰岛素制剂自1921年面世以来经历了百年发展，已发展出多种制剂[1]。德谷门冬双胰岛素可在一次注射中提供基础胰岛素和餐时胰岛素，临床证据支持其在多种临床场景下使用，并可用于胰岛素的起始或强化治疗[3]。在德谷门冬双胰岛素的帮助下，T2DM的血糖管理上的水准有望再上新台阶。

  [1]中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会.中华全科医师杂志,2021,20(7):726-736.

  [2]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会.中华糖尿病杂志,2022,14(1):21-31.

  内分泌硕士，中西医双学士，硕士生导师，主任医师乌鲁木齐市中医医院国家中医药管理局重点专科内分泌科主任中华中医药学会糖尿病分会第七届委员会常务委员新疆尔自治区中西医结合学会内分泌专业委员会副主任委员乌鲁木齐市卫生系统首批学术带头人